Genel Anestezi Altında Girişimsel İşlemler Onam Formu
*Sayın Hasta, Sayın Veli/Kanuni Temsilci:
Bu formun amacı sizi yapılacak Genel Anesteziyle Ameliyat/Diş Çekimi/Tedavi/Hareketli Protez/Sabit Protez işlemleri ile ilgili bilgilendirmek ve rızanızı almaktır. Lütfen her bir maddeyi dikkatlice okuyunuz.
Hasta/Veli veya Kanuni Temsilci lütfen hastanın/hastanızın mevcut hastalıklarını aşağıdaki listede işaretleyiniz:
Kalp Hastalığı:… Hipertansiyon:… Diyabet (Şeker Hastalığı):… Bulaşıcı Hastalıklar(Hepatit B-C, HİV): …… Kan ve Kanama Problemi: …… Karaciğer Hastalığı: …… Tiroid Hastalıklar: …… Solunum Sistemi Hastalıkları(KOAH, Astım vb.):… Böbrek Hastalığı: …… Alerjik Hastalıklar:…… Hormonal Sistem Hastalıkları: …… Nörolojik-Psikiyatrik Hastalıklar:. Sindirim Sistemi Hastalıkları: …… İskelet-Kas Sistemi Hastalıkları: …… Hamilelik:… Diğer Hastalıklar: …… Sürekli Kullandığınız İlaçlar: ……
AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ İŞLEMLERİ:Diş çekimi, komplikasyonlu diş çekimi ve gömülü diş çekimleri, kök ucu rezeksiyonu, travma cerrahisi, abse tedavisi, ağız hastalıklarının teşhis ve tedavisi, kist/tümör rezeksiyonu, TME hastalıkları teşhis ve tedavisi, preprotetik cerrahi operasyonları yapılmaktadır.İşlem klinik diş hekimi tarafından yapılmaktadır.
*İşlemden Beklenen Faydalar: Var olan fokal enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması, yanlış pozisyonda sürmüş olan dişlerin çekimi ile çevre dişlere ve dokulara vereceği zarar engellenir, kanal tedavisi ile başarı sağlanamayan kök ucunda lezyon olan dişler, rezeksiyon işlemi ile ağızda tutulabilmektedir.
*İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılacak Sorunlar: Çekilmesi gereken dişlerin çekilmemesi; ağrı, şişlik, çenelerde kemik kayıplarına neden olabilmekte, çekimi yapılmayan enfekte süt dişleri/kök artıkları alttan gelen daimi dişlere zarar vermektedir. Fokal enfeksiyon kaynağı olan dişlerin ağızda bulunması ciddi sistemik hastalıklara neden olabilmektedir. Apse olgularında antibiyotik kullanımı geçici bir tedavi şeklidir. İltihabın bölgeden boşaltılması (drene edilmesi) ve etkenin ortadan kaldırılması gereklidir. Kist veya tümörlerin bulunduğu bölgeden çıkartılmaması durumunda çene kırıklarından hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşan sonuçlar doğurabilir.
*İşlemlerin Alternatifi : Herhangi bir cerrahi endikasyonu konulan olgularda işlem alternatifi çoğu zaman bulunmamaktadır. Perikoronitis teşhisi konulan yarı gömülü olan dişlerin çekilmeden önce Operkürektomi adı verilen yumuşak dokunun uzaklaştırılarak dişin ortaya çıkartılması işlemi denenebilir. Bazı kist/tümör olgularında anatomik yapılar göz önünde bulundurularak lezyon dış ortamla ilişkili hale getirilerek basıncın azaltılması (dekompresyon/marsüpiyalizasyon) işlemi uygulanabilir.
*Olası Yan Etkiler, Riskler ve Komplikasyonlar: Cerrahi saha çevresinde bulunan anatomik yapılara (damar, sinir paketi, sinüs vb.) komşuluğu derecesinde bu bölgelerin etkilenmesi sonucu kalıcı veya geçici duyu kaybı (parestezi) olabilir.Çekim sırasında diş kırılabilir, çekilen diş, diş kökü, kemik parçalarının sinüse veya vücut boşluklarına kaçması, aspire edilmesi, yutulması söz konusu olabilir. Anestezi komplikasyonları, işleme bağlı enfeksiyonlar, yüzde şişlik, renk değişikliği, kanama, ağrı, çene eklemi problemleri, ağız köşesinde ve dudaklarda zedelenme, dilde veya dudakta his kaybı, skarlaşma (yara izi), kemik defekti olabilir. Beklenen yarar sağlanamayabilir, gerekirse tedavi (cerrahi) tekrarlanabilir, ameliyat sırasında ön görülemeyen şartlar oluşursa, prosedürün natürü değiştirilebilir veya başka bir operasyon yapılabilir. Bunların hiçbiri oluşmayabilir. Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilemez.
DİŞ VE DİŞ ETİ HASTALIKLARI TEDAVİLERİ: Dolgu, (amalgam, ışınlı, kompozit, cam ionamer dolgu vb.) kanal tedavisi ve diş taşı temizliği yapılarak diş ve diş eti hastalıklarının tedavisi sağlanır. Hastanın ağzı çürüklerden ve fokal enfeksiyon odaklarından arındırılır. İşlem klinik diş hekimi tarafından yapılmaktadır.
İşlemden Beklenen Faydalar: Çürük dişlerin en uygun dolgu malzemesi (kompozit, kompomer, cam ionamer, amalgam vb.) kullanılarak dolgu, amputasyon, kök-kanal tedavisi, apeksifikasyon gibi işlemlerle tedavisinin yapılıp şikayetinin ortadan kaldırılarak dişlerin erken kaybının engellenmesi, fokal enfeksiyon odağı oluşturacağı düşünülen dişlerin tedavi edilerek sistemik zararların engellenmesi ,diş eti hastalıklarının önüne geçilmesi.
*İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar: Dişe dolgu, amputasyon, kanal tedavisi gibi işlemler uygulanmazsa ilgili dişte bir süre sonra ağrı, abse, şişlik, fistül oluşabilir ve çekilmesi gerekebilir. Periodontal tedavilerin uygulanmadığı durumlarda gelecekte diş kayıpları meydana gelebilir. Dişetlerinde kanamalar ve kötü ağız kokusu artarak devam edebilir. Dişeti büyümeleri veya dişeti çekilmeleri meydana gelebilir.
*Alternatifi: Dolgunun ve diş taşı temizliği işlemlerinin alternatifi bulunmamaktadır. Kanal tedavisi ve amputasyon işleminin alternatifi dişin çekimidir.
*Olası Yan Etkiler, Riskler ve Komplikasyonlar: Genel anesteziyle ilgili komplikasyonlar gelişebilir. Dolgulardan sonra kısa süreli sıcak - soğuk hassasiyeti oluşabilir, zamanla kaybolur. Dolgu düşebilir, aşırı madde kaybı olan dişler kırılabilir. Kanal tedavisi veya çekim yapılması gerekebilir.Hastada tedavi amaçlı kullanılan materyallere karşı alerji gelişebilir. Hastanın verdiği ani tepkilerle dil, dudak, mukoza yaralanmaları oluşabilir ya da kullanılan küçük malzemeleri aspire edebilir.
Bunların hiçbiri oluşmayabilir. Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat ve söz verilmemektedir.
sertleşmesi için 2 saat hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Dolgudan sonraki ilk günler soğuk sıcak hassasiyeti olabilir.
KANAL TEDAVİSİ: Dişlerde oluşan çürük zamanında temizlenip dolgu yapılmaz ise çürüğü oluşturan mikroorganizmalar dişin derin dokularına ilerleyerek dişin özüne ulaşır ve enfeksiyona sebep olur. Kanal tedavisi dişin özünde bulunan dokuların ve çürüğün temizlenmesi ve kök kanalı içerisine ilaçların konularak enfeksiyonun kurutulması esasına dayanır. Dişin kök kanalı içindeki infeksiyon kurutulduktan sonra diş özünün bulunduğu kanallara dolgu yapılır. İşlem klinik diş hekimi tarafından yapılmaktadır.
*İşlemden Beklenen Faydalar: Dişin çekilmeden kurtulabilmesidir.
*İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar: İşlemin uygulanmaması durumunda diş kaybı olabilir.
*Alternatifi: İşlemin alternatifi bulunmamaktadır.
*Olası Yan Etkiler, Riskler ve Komplikasyonlar: Genel anesteziyle ilgili komplikasyonlar gelişebilir.Dolgulardan sonra kısa süreli sıcak - soğuk hassasiyeti oluşabilir, zamanla kaybolur. Dolgu düşebilir, aşırı madde kaybı olan dişler kırılabilir. Kanal tedavisi dişin çekilmeden kurtulması için yapılan bir işlemdir, çok başarılı klinik sonuçlarının olmasına rağmen biyolojik bir işlem olması nedeniyle hiçbir zaman garantisi verilemeyen bir tedavi yöntemidir. Tedavi sırasında kök kanalı içerisinde kullanılan küçük aletlerin çok azda olsa kırılma riski vardır.
SABİT VE HAREKETLİ PROTEZLER: Sabit protez (köprü);bir veya birden fazla diş kaybı durumunda oluşan boşlukları doldurmak için komşu dişlerden destek alınması esasına dayanan tedavi şeklidir. Hekim tarafından takılıp çıkartılabilir. Yapay dişler doğal dişlerin üzerine hazırlanan metalden ve porselenden oluşan yapılara tutturulurlar.
Hareketli Protez terimi, genellikle hastanın eksik dişlerinin yerine yapılan protezini kendisinin takıp çıkartabilmesi anlamında kullanılmaktadır. Bölümlü(kancalı) protez: Kısmi diş eksikliğinde özel akrilik (plastik) ve metallerle beraber yapılan kroşe (kanca) adı verilen metal parçalar ile dişe tutunmayı sağlayan protez çeşididir.
İşlemden Beklenen Faydalar: Hastanın kaybolmuş olan beslenme, konuşma ve estetik fonksiyonları yeniden kazandırılır ve ağız dokularının korunması hedeflenir.
İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar: Çiğneme fonksiyonlarının kaybolması, yetersiz beslenme, sistemik rahatsızlıkların artması, konuşma bozukluğu ve estetik problemler.
Alternatifi: Eksik dişlerin yerine implant yaptırmak işlemin alternatifidir.
Olası Yan Etkiler, Riskler ve Komplikasyonlar: Genel anesteziyle ilgili komplikasyonlar gelişebilir. Hastaların hareketli proteze alışması uzun sürebilir, ilk zamanlarda konuşma bozulabilir, tam protezlerde alt protezler oynayabilir, protezler vurabilir, yabancılık hissi, metal tadı, aşırı tükürük salgısı, dudak ve yanaklarda dolgunluk hissi olabilir. Bunlar geçici durumlar olup bir kaç haftada alışılabilir. Kancaları kırılabilir, dişler yerinden çıkabilir, tamir edilebilir, protezler iyi temizlenmez ve geceleri çıkarılmazsa koku yapabilir, ağızda kalan kendi dişlerinizin çürümesine yol açabilir.
Bunların hiçbiri oluşmayabilir. Yapılan tedavinin başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat ve söz verilmemektedir.
Tahmini Süre: Yapılan operasyon/işlem süresine göre 20-120 dakika arasında değişmektedir.
*Reddetme durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskler: Hasta işlemi reddetme hakkına sahiptir. Diş ve diş eti hastalıklarında tedavi veya çekimin yapılmaması sonucu bu dişler ağrı, şişlik hatta çenelerde kemik kayıplarına neden olabilmekte,enfeksiyon odağı olabilen abseli diş kişinin genel sağlık durumunu da tehdit edebilmektedir. Sabit ve hareketli protezin reddi ise sindirim sistemi rahatsızlıklarına sebep olarak hastanın yaşam konforunu etkileyebilmektedir.
*Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri: Diş hekimliği işlemlerinde çeşitli dolgu maddeleri kullanılmaktadır. (Çinko fosfat siman, amalgam dolgu, kompozit dolgu, bonding, eugenol, kalsiyum hidroksit vb.)
*Sağlığı için Kritik Olan Yaşam Tarzı Önerileri: Diş çekim işlemi sonrasında çekim yerinin enfeksiyonlardan korunması için ağız bakımı (diş fırçalama, diş ipi kullanma vb.) önemlidir. Diş çekimi sonrası ağız tamponu yarım saat çıkarılmamalı, tampon sık sık değiştirilip tükürülmemelidir. Diş çekiminden sonra 2 saat hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Diş çekiminden sonraki ilk günlerde yumuşak ve ılık yiyecek ve içecekler alınmalıdır, ağız temizliğine dikkat edilmelidir.
Ön diş ışınlı dolgular dikkatli kullanılmalıdır, sert şeyler ısırılmamalıdır. Amalgam dolgulardan sonra dolgunun sertleşmesi için 2 saat hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Dolgudan sonraki ilk günler çiğneme esnasında hassasiyet olabilir.
*Gerektiğinde Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşabileceği: Olası yan etkiler gerçekleştiğinde sorumlu hekim, ilgili sağlık personeli ve mavi kod ekibi tarafından tedaviye yönelik acil tıbbi müdahale hastaya uygulanmaktadır. Hasta gerektiğinde kendi hekimi veya diğer hekimlere yeniden başvurabilir.
Hasta, Veli Veya Kanuni Temsilcinin Onam Açıklaması:
· Planlanan tedavinin/ işlemin ne olduğu gerekliliği, tedavinin/ işlemin seyri ve diğer işlem seçenekleri, bunların riskleri, tedaviyi/işlemi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, işlemin/tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri HEKİMİM TARAFINDAN SÖZEL OLARAK AYRINTILI ANLATILDI. Ayrıca BU RIZA FORMUNU OKUYARAK da ayrıntılı bilgi edindim.
Olası yan etkiler gerçekleştiğinde tedavi eden hekim ve ilgili sağlık personeli tarafından Antihistaminik, Adrenalin, Kortizon gibi tedaviye yönelik ilaçların kullanılmasına izin veriyorum.
Bu onam formunda yazılanların tümünü okudum ve /veya bana anlatıldı ve anladım. Yapılacak işlemlerle ilgili soru sormama izin verildi ve sorularım cevaplandı. İlgili tedavinin/işlemin tarafıma yapılmasını kabul ediyorum.
v Koruyucu ağız ve diş sağlığı, Diş fırçalama teknikleri, Diş sağlığında kullanılan ürünler
v Dişler Neden Çürür?
v Yaşlı bireylerde, Engelli Hastalarda, Bebeklerde ve çocuklarda, Hamileler de ağız ve diş sağlığı hakkında bilinmesi gerekenler hakkında eğitim aldım